Este es un modelo que usted debe imprimir, completar con sus datos y hacer firmar por cada paciente antes de registrar información de salud en la plataforma. Conserve el original firmado: es la prueba de que cumplió la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales.
Debe entregar una copia al paciente. Si el paciente es menor de edad o no puede consentir por sí mismo, firma su representante legal.
Modelo redactado conforme al funcionamiento real de la plataforma. Debe ser revisado por un abogado habilitado en Ecuador antes de usarse con pacientes reales.
Consentimiento Informado para el Tratamiento de Datos Personales de Salud
1. Quién trata sus datos
| Profesional tratante | |
|---|---|
| Cédula / RUC | |
| Registro profesional (ACESS / SENESCYT) | |
| Dirección del consultorio | |
| Correo electrónico y teléfono |
El profesional arriba identificado es el responsable del tratamiento de sus datos: es quien decide qué información se registra y para qué.
Para prestarle el servicio, el profesional utiliza la plataforma informática Nativa Health, que actúa como encargado del tratamiento: almacena y procesa la información siguiendo únicamente las instrucciones del profesional, sin usarla para fines propios.
2. Qué datos se van a tratar
- Datos de identificación: su nombre y correo electrónico.
- Datos de salud: edad, sexo, peso, talla, mediciones corporales, diagnósticos y enfermedades, alergias e intolerancias alimentarias, medicación relevante y resultados de exámenes que usted aporte.
- Datos nutricionales: sus requerimientos calóricos, su plan de alimentación y, si corresponde, su fase de entrenamiento deportivo.
- Datos de seguimiento que usted registre voluntariamente: hidratación, estado de ánimo, actividad física y adherencia al plan.
- Fotografías de productos alimenticios que usted decida enviar para su evaluación.
- Sus citas: fecha, hora y modalidad.
La ley ecuatoriana les da protección reforzada. Por eso se le pide un consentimiento expreso y por escrito, y por eso usted puede retirarlo cuando quiera.
3. Para qué se usarán
- Realizar su valoración nutricional y elaborar su plan de alimentación.
- Dar seguimiento a su evolución y ajustar el plan.
- Gestionar sus citas y, si corresponde, atenderle por videoconsulta.
- Permitirle consultar su plan y su seguimiento desde el Portal del Paciente.
- Cumplir las obligaciones legales del profesional respecto de la historia clínica.
Sus datos no se venden, no se ceden con fines comerciales y no se usan para publicidad.
4. Dónde se guardan y por cuánto tiempo
Su información se guarda en el dispositivo del profesional y en servidores de proveedores tecnológicos contratados por Nativa Health (bases de datos, alojamiento y videoconsulta).
Algunos de esos servidores están ubicados fuera del Ecuador, principalmente en Estados Unidos de América y la Unión Europea. Esto se denomina transferencia internacional de datos. Nativa Health mantiene contratos con esos proveedores que les exigen un nivel de protección equivalente al que exige la ley ecuatoriana.
Su información se conservará mientras dure su atención nutricional y, después, durante el tiempo que la normativa de salud obligue al profesional a conservar las historias clínicas.
5. Sus derechos
Usted puede, en cualquier momento y de forma gratuita:
| Acceder | Pedir copia de los datos que se tienen sobre usted. |
|---|---|
| Rectificar | Corregir datos equivocados o incompletos. |
| Eliminar | Pedir que se borren cuando ya no sean necesarios o si retira este consentimiento. |
| Oponerse | Oponerse a un uso concreto de sus datos. |
| Portar | Recibir sus datos en un formato que pueda entregar a otro profesional. |
| Suspender | Pedir que se detenga temporalmente el tratamiento mientras se resuelve un desacuerdo. |
| Retirar el consentimiento | En cualquier momento, sin necesidad de justificarlo y sin que ello afecte la licitud del tratamiento anterior. |
Para ejercerlos, escriba o acuda a su profesional tratante, cuyos datos constan en la sección 1. Si considera que sus derechos no fueron atendidos, puede presentar un reclamo ante la Superintendencia de Protección de Datos Personales del Ecuador.
Sin su consentimiento, el profesional no podrá registrar sus datos de salud en la plataforma y no podrá elaborarle un plan nutricional personalizado a través de ella. Puede consentir lo esencial y negarse a lo opcional: las casillas 6.2 a 6.5 son independientes y voluntarias, y negarlas no le impide recibir atención.
6. Declaración de consentimiento
Marque cada casilla que autorice. La primera es necesaria para la atención; las demás son opcionales.
6.1 — Necesaria. Autorizo al profesional a tratar mis datos personales y de salud con las finalidades descritas en la sección 3, y a utilizar para ello la plataforma Nativa Health, incluidos sus proveedores tecnológicos y la transferencia internacional descrita en la sección 4.
6.2 — Opcional. Autorizo que se me habilite el Portal del Paciente con mi correo electrónico y un PIN de acceso, y me comprometo a no compartir ese PIN. Entiendo que el PIN es una clave numérica sencilla y que debo avisar a mi profesional si sospecho que alguien más lo conoce.
6.3 — Opcional. Autorizo la atención por videoconsulta. Entiendo que la sesión no se graba y que debo procurar un entorno privado durante la consulta.
6.4 — Opcional. Autorizo enviar fotografías de productos alimenticios para su evaluación, y que se almacenen junto a mi expediente.
6.5 — Opcional. Autorizo recibir comunicaciones informativas del profesional por correo electrónico o mensajería, relacionadas con mi seguimiento nutricional.
Declaro que he leído y comprendido este documento, que se me explicó su contenido en lenguaje claro, que pude hacer preguntas y que fueron respondidas, y que otorgo mi consentimiento de forma libre, específica, informada e inequívoca. Recibo una copia firmada.
7. Firmas
Lugar y fecha:
Firma del paciente
Nombre: _______________________________
Cédula: _______________________________
Firma del profesional
Nombre: _______________________________
Registro: ______________________________
Solo si el paciente es menor de edad o no puede consentir por sí mismo
Quien firma declara ser representante legal del paciente y estar facultado para otorgar este consentimiento en su nombre.
Firma del representante legal
Nombre: _______________________________
Cédula: _______________________________
Parentesco o calidad: ___________________
Datos del paciente representado
Nombre: _______________________________
Fecha de nacimiento: ____________________
Para retirar este consentimiento en el futuro, basta con comunicarlo al profesional por cualquier medio escrito. El profesional debe dejar constancia de la fecha de revocatoria y proceder conforme a la ley.
Documentos relacionados: Política de Privacidad · Términos y Condiciones · Anexo de Encargo del Tratamiento.